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[扬子晚报]挑战生命禁区:解决颅底和复杂脑肿瘤难题

2022-04-12 10:36:58     本站编辑     本站原创     242次

“我们所讲的颅底,是指的这块区域,它与颅盖相对应,颅底肿瘤深藏在大脑内部,单单是将其暴露出来,工程量就很大。”在南京医科大学附属明基医院神经外科的办公室里,科主任王汉东指着面前的颅底模型,向记者展示颅底的位置。在真实的人体中,颅底骨骼承托的大脑组织密布神经与血管,很长时间里都被看作是“生命禁区”。前来找王汉东主任的患者,有不少都是为了解决颅底长了肿瘤的“头”等难题。

高难度颅底肿瘤手术,在这里“只道是寻常”

49岁的王女士,海绵窦岩尖区长了肿瘤,位置在大脑深处。“我们做手术,从耳后将颅骨打开,用专用的工具拨开挡在前方的脑组织,才能将肿瘤给暴露出来。”王汉东介绍,切除王女士的肿瘤,用了将近两个小时精耕细作,避开血管,完整保留了涉及的四支神经的功能,术后王女士生活质量几乎没有被影响。

陈先生因为轻度失语、右侧肢体无力找到王汉东主任门诊就诊。在显微镜下,王汉东主任细心保护好患者的语言、感觉、运动的功能区皮层和血管,切除了血供丰富的鱼肉样肿瘤,术中快速病理提示为高度恶性的脑胶质瘤。

方先生头颅CT发现了右侧颞叶巨大占位,与基底节、丘脑等重要核团关系密切,不少医院都表示这手术做了,人也可能瘫痪了。而王汉东主任医师主刀,采用微创手术入路,显微镜下完整切除了直径7厘米的肿瘤,术后方先生的肢体感觉、肌力和语言功能都没有受到影响。

如此高难度的颅底肿瘤手术,在南京明基医院神经外科已经是“只道是寻常”。众多有着“头”等难题的患者都是从各地慕名而来,在诊室门前排起了长队。

“掏”出大脑深处肿瘤,是个极精细的活

“同样大脑长了肿瘤,长在颅盖部和颅底,手术难度大不相同。”王汉东主任医师说。对患者来说也不难想象,头顶位置如果长了肿瘤,打开骨头就可以直视,而颅底的肿瘤深入大脑内部,周围密集分布神经与血管,肿瘤会被其他脑组织遮住,还可能挤压、包裹住脑组织。手术要越过层层“关卡”去将肿瘤“掏”出来,难度可想而知。

在很多外科已经运用很广泛的达芬奇机器人,如果在神经外科应用于颅底肿瘤切除手术,还是太“粗放”了,颅底手术,一直以来考验的是术者的“手上功夫”。“肿瘤的大小、质地、血供、与重要动脉血管、神经的关系,都决定着颅底手术的难易程度。”王汉东举例说,有的肿瘤质地很硬,又整个包裹住了血管,那就要在显微镜下贴着血管壁把它削开,刀尖多进了一分,血管可能就破了。有的肿瘤靠近重要组织,差之毫厘,人可能就没了。王汉东主任以延髓栅部肿瘤的切除手术为例,延髓是脑干的一部分连接大脑和脊髓,功能极其重要,“管”着人体心跳的中枢,闩部又是重中之重,“管”着人体的心跳和呼吸,术中哪怕没有损伤延髓神经,只是牵拉一下,患者心跳就能直接从每分钟70多下跌到30多下。“手术中必须死死盯住患者的心率、血压等参数,一方面十分考验医生的经验积累,另一方面,术中每一步,也都需要实时来尝试、验证。”王汉东主任说。

肿瘤切多少,医生不能只见病灶不见人

肿瘤尤其还是恶性肿瘤,手术通常要扩大切除,将肿瘤周边的一部分正常组织也切掉,为的是尽量不留“漏网之鱼”,尽可能防止复发。但在脑部,“一刀切”面临的问题就很复杂。

“切肿瘤和保功能之间,一定要去做平衡。”王汉东表示,普通人看大脑,会觉得脑部所有组织都很重要,但神经外科医生眼里是不一样的,脑部有些功能区绝对不能触碰,但有一些区位比如双侧前额叶,切掉一大块,精细来检查可能有细微的影响,但并不影响日常生活。“医生在术前就要做好定位,在手术台上也要去判断肿瘤应该切到哪个边缘,不重要的地方扩大切除,重要的地方贴着边缘去切除,能切除肿瘤同时又保住功能当然是最理想的,但一定会有保不住的情况,医生要有预判。”

不能全切,或者手术能做但会丢失一部分功能,这一道选择题对患者来说,可能会很难。王汉东主任告诉记者,即便是医生,在这道选择题上也走过弯路。最早限于器械,颅底手术是禁区。技术跟上来之后,有一段时间又太过激进追求“全切”,现在在理念上已经逐步回归理性。像特别难处理的颅底脑膜瘤,现在全世界的全切率大约也只有50%-60%。

“医生要看到病灶,也要看见整体的人。如果切除这块组织会损伤重要功能,患者术后张不了嘴无法自主进食了,听不见了看不见了,生活质量严重下降,那我们也会选择不切。”王汉东主任表示,残存的部分肿瘤我们还可以用伽马刀等放疗手段进一步治疗,肿瘤可以保持长期不进展或微进展,即便再次进展也可能有再次手术的机会。在王汉东主任的门诊上,还有患者脑膜瘤没有全切,13年后仍然在随访中。“患者通过手术缓解了症状,赢得了高质量的生存时间,哪怕不是全切,带瘤生存对患者来说意义也非常重大。”

通讯员 李娜 蒋佳佳

扬子晚报/紫牛新闻记者 杨彦



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